Cómo funcionan los beneficios de salud

Cobertura patrocinada por el empleador

Considere cobertura a través de un empleador si:

  • Su empleador o el empleador de su cónyuge o de uno de sus padres la ofrece
  • Usted cumple con los requisites del empleador, y
  • No califica para Medicaid.

¿Es la opción indicada para usted?

Para obtener seguro médico privado, se debe pagar una prima cada mes. Muchos empleadores ofrecen pagar parte o la totalidad de dicha prima mensual como beneficio del trabajo para sus empleados, sus hijos hasta que cumplan 26 años y sus cónyuges. La cobertura médica patrocinada por el empleador es el tipo de cobertura más común en los EE. UU.

Responda a las preguntas en esta página para ver si puede obtener cobertura patrocinada por el empleador. Si puede, probablemente deba obtenerla, ya que no calificará para cobertura individual subsidiada.

¿Puede obtener Medicaid?

Si califica para Medicaid, esta por lo general es su mejor opción, incluso si puede obtener seguro médico con un empleador. Esto se debe a que Medicaid por lo general no tiene prima mensual y los copagos de los servicios suelen ser mucho más bajos que los copagos de los seguros privados. Además, es posible que Medicaid cubra algunos servicios que la cobertura patrocinada por el empleador no paga.

Si no puede obtener Medicaid, la cobertura patrocinada por el empleador podría ser una buena opción para usted.

Es posible que califique para Medicaid si se encuentra en una de estas situaciones:

¿Su empleador, el empleador de su cónyuge o el empleador de uno de sus padres ofrece cobertura?

Muchos empleadores ofrecen cobertura médica como beneficio laboral, aunque no están obligados a hacerlo. Comuníquese con su departamento de recursos humanos para comprobar qué beneficios se ofrecen.

Si un empleador ofrece cobertura médica como beneficio laboral para sus empleados, el empleador también tiene que ofrecer la misma cobertura médica a los hijos de los empleados hasta que cumplan 26 años. Aunque el empleador también podría permitirle al cónyuge inscribirse en el plan, no están legalmente obligados a hacerlo.

Si su empleador, el empleador de uno de sus padres o el de su cónyuge ofrece cobertura médica, esta podría ser una buena opción para usted.

¿Puede obtener la cobertura que ofrece su empleador?

Los empleadores ofrecen cobertura médica a los empleados y sus familias solo si sus empleados reúnen ciertos requisitos, tales como:

  • El empleado debe trabajar un cierto número de horas cada semana (llamado requisito de empleo activo).
    • Ejemplo: El empleador de su esposa solo otorga beneficios médicos a los empleados que trabajan 30 horas o más a la semana.
  • El empleado debe haber trabajado para el empleador durante un período determinado de tiempo (denominado período de espera). El período de espera no puede ser de más de 90 días.
    • Ejemplo: El empleador de su padre ofrece cobertura médica a los empleados que han trabajado allí un mínimo de 90 días.
  • Debe inscribirse durante la inscripción abierta.
    • Ejemplo: Después de que le contraten, tiene que inscribirse en la cobertura patrocinada por el empleador durante su primer mes en el empleo. Si no lo hace, tendrá que esperar hasta el próximo período de inscripción abierta para inscribirse en un plan.

Si su empleador, el empleador de uno de sus padres o el de su cónyuge ofrece cobertura y usted puede obtenerla, es recomendable que lo haga.

La cobertura patrocinada por el empleador y la elegibilidad para créditos en Get Covered Illinois/HealthCare.gov

Si usted puede recibir cobertura patrocinada por un empleador, podría significar que no pueda recibir créditos tributarios en Get Covered Illinois/HealthCare.gov. Todo depende en si la cobertura ofrecida por el empleador se considera "asequible."

Cuando un empleador ofrece cobertura para un empleado:

  • Si la prima cuesta menos del 9.12% del ingreso total del hogar del empleado y el plan cumple con los requisitos del nivel bronce, es "asequible". El empleado no calificará para recibir apoyo del gobierno a través de subsidios tributarios para reducir la prima de un plan individual.
  • Si la prima cuesta más del 9.12% del ingreso total del hogar, el plan no es asequible y puede que el empleado cumpla con los requisitos para recibir subsidios para obtener un plan en Get Covered Illinois/HealthCare.gov.

Cuando un empleador ofrece cobertura para un empleado, su esposo/a y sus hijos:

  • Si la prima para la cobertura familiar cuesta menos del 9.12% del ingreso total del hogar y cumple con los requisitos del nivel bronce, es "asequible." Nadie en la familia calificará para los subsidios en Get Covered Illinois/HealthCare.gov.
  • Si la prima cuesta más que el 9.12% del ingreso total del hogar, no es asequible y es posible que el cónyuge y los hijos puedan recibir subsidios para obtener cobertura en Get Covered Illinois/HealthCare.gov. Sin embargo, el empleado no cumplirá con los requisitos para recibir subsidios a menos que la prima que tiene que pagar solo para la cobertura propia del empleado sea mayor que el 9.12% del ingreso total del hogar.

Observación: Antes del 2023, el cónyuge y los hijos de un empleado no calificarían para recibir subsidios en Get Covered Illinois/HealthCare.gov si el empleador ofrecía cobertura "asequible" para la póliza del empleado, aún cuando la póliza para el resto de familia no era asequible. A este problema le llamaban "family glitch" en inglés. Esto ha cambiado a partir del 2023.

Cómo obtener Medicare y cobertura patrocinada por el empleador al mismo tiempo

Si usted obtiene Medicare y también tiene una cobertura patrocinada por el empleador, debe informarse sobre cómo se coordinan los beneficios.

Si usted recibe cobertura de Medicare Original, puede obtener la parte A de Medicare, que por lo general no tiene prima mensual, y las partes B y D, que sí tienen prima mensual.

Si usted tiene cobertura privada a través de un empleador que cubre lo mismo que las partes B y D, puede optar por no obtenerlas para que no tenga que pagar esas primas. Pero es importante asegurarse de que no tendrá problemas en el futuro:

Obtenga más información sobre Medicare.

Pasos para inscribirse

Hable con el departamento de recursos humanos de su empleador para averiguar cómo inscribirse. El empleador podría ofrecer más de un plan. Aunque cada opción que cumple con las normas de la ley ACA debe cubrir los beneficios de salud esenciales, cada plan tiene sus ventajas y desventajas. Por ejemplo, es posible que tenga que pagar una prima mensual más alta por un plan o copagos más altos al visitar al médico con otro plan.

Inscríbase en la cobertura desde que se la ofrezcan; de lo contrario, es posible que tenga que esperar hasta el período de inscripción abierta anual, que suele ser a finales del año. Ciertos cambios en la situación familiar o en la cobertura podrían activar un período de inscripción especial. Por ejemplo, si usted se casa o tiene un hijo, su nuevo cónyuge o bebé podrá inscribirse en su cobertura patrocinada por el empleador sin que tenga que esperar hasta la inscripción abierta.

Si tiene que dejar de trabajar temporalmente

Ciertas situaciones requieren que tenga que dejar su trabajo por un tiempo, pero seguir recibiendo su cobertura patrocinada por el empleador hasta que pueda regresar a trabajar.

Si trabaja para alguna agencia del gobierno o para un empleador privado con 50 o más empleados, la Ley de Ausencia Familiar y Médica (FMLA, por sus siglas en inglés) le permite tomar hasta 12 semanas de licencia sin paga al año por ciertos motivos familiares y médicos, como el nacimiento de un bebé o para cuidar de un familiar enfermo. Durante este período de licencia, su empleador debe continuar ofreciéndole la misma cobertura médica al mismo costo que si estuviera trabajando. Obtenga más información sobre la FMLA.

Si usted presta servicio en las fuerzas armadas, la Ley de Derechos de Empleo y Reempleo de los Servicios Uniformados (USERRA, por sus siglas en inglés) protege su empleo y su cobertura médica por hasta 24 meses mientras se encuentra en servicio activo. Obtenga más información sobre USERRA.

COBRA y la cobertura continuada en Illinois

COBRA y la cobertura continuada en Illinois les permiten a la mayoría de los empleados y a sus familiares conservar el mismo plan médico que recibieron por medio de un empleador después de perder su cobertura patrocinada por el empleador.

COBRA

COBRA es una ley federal que dicta que las empresas con 20 o más empleados tienen que dejar que los exempleados conserven la misma cobertura médica que tenían cuando eran empleados. El tiempo que pueda tener cobertura por medio de COBRA dependerá de su situación. No obstante, no importa lo que pase, usted tiene que pagar la prima total de COBRA, incluido el monto que antes pagaba su empleador. Su plan podría ser mucho más costoso de lo que usted sabe.

COBRA antes era importante porque a las personas, en especial a las personas con discapacidad, les resultaba muy difícil obtener un plan de cobertura individual. Hoy, Get Covered Illinois/HealthCare.gov hace que el proceso sea mucho más fácil y a menudo mucho más económico. Dicho esto, existen situaciones en que COBRA es una opción sensata, por ejemplo, si ya ha pagado todo el deducible o desembolso máximo de su bolsillo por el año con su cobertura patrocinada por el empleador.

A fin de cuentas: No se inscriba en COBRA sin compararlo con sus demás opciones.

Obtenga más información sobre COBRA.

Cobertura continuada en Illinois

Aunque COBRA solo se aplica a las empresas con 20 o más empleados, la cobertura continuada de Illinois es para empleados de las empresas más pequeñas. Las reglas de la cobertura continuada de Illinois son semejantes a las de COBRA, aunque con algunas diferencias. Los hijos dependientes, esposos, esposos viudos, y esposos divorciados también podría calificar para cobertura. La mejor forma de averiguar si usted califica para cobertura continuada es preguntarle al empleador o administrador de beneficios.

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